Beitrittserklärung

Interessengemeinschaft Rainer Winkel e.V.
Dorfstr. 10
86684 Holzheim-Bergendorf

Beitrittserklärung:

Ich/wir möchte/n Mitglied in der IG-Rainer-Winkel e.V. werden:

Mitglied ....................... EUR Jahresbeitrag (mindestens 12,-- EUR *)
* Kinder u. Jugendliche bis 18 Jahren mindestens 3,-- EUR

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(Name) (Vorname)

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(Geb.Datum) (Beruf)

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(Straße) (PLZ) (Ort)

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Telefon (privat) Telefon (geschäftlich)

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Handy / Fax / E-Mail

Ich bin damit einverstanden, daß der Mitgliedsbeitrag jährlich von meinem Konto abgebucht wird.
(Ermächtigung erlischt durch Widerruf oder Austritt).

Kontoinhaber: [ ] wie oben [ ] _________________________________
Name, Vorname

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(Kto.-Nr.) (BLZ)

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(Name der Bank) (Ort der Bank)

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Ort Datum

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Unterschrift Unterschrift (ggf. Erziehungsberechtiger)

(Bei Kindern u. Jugendlichen Unterschrift des Erziehungsberechtigten)